第46回日本心臓移植人工心臓学会学術集会 共催セミナー お申込み

【 共催セミナー お申込み 】

希望日と希望プログラムを第3希望までご選択ください。

なおセミナー枠は、大会事務局で検討の上、決定させていただきます。
ご希望に添えない可能性がございますので、何卒ご了承ください。

第1希望

第2希望

ご希望内容

希望座長1候補 ご氏名
希望座長1候補 ご所属
希望座長2候補 ご氏名
希望座長2候補 ご所属
希望演者1候補 ご氏名
希望演者1候補 ご所属
希望演者2候補 ご氏名
希望演者2候補 ご所属
希望演者3候補 ご氏名
希望演者3候補 ご所属

●コメンテーター等のお役割名、上記枠に収まらない登壇者候補情報等も本欄にご記入ください。

                   ●座長・演者登壇予定人数をお知らせください。(例:2名( 座長×1、演者×1) など)

お申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

※本システム登録完了時、「受付完了メール」がこのメールアドレスに送信されます。

ご請求先情報

申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

 

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ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

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2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
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