日本ペインクリニック学会 第61回学術集会 ハンズオンセミナー 申込受付

【 ハンズオンセミナー申込受付 】

希望日をご選択ください。第2希望日がない場合は選択せずにお申込みください。
※ハンズオンセミナーは、7月9日（金）・10日（土）のみ開催いたします。

※第1希望

第2希望

セミナー情報

講師1 氏名
講師1 所属
講師2 氏名
講師2 所属
講師3 氏名
講師3 所属
講師4 氏名
講師4 所属

●講師候補の先生の氏名・ご所属をお知らせください。
●候補が決まっていない場合は、登壇予定人数をお知らせください。（例：講師3名）
●セミナー枠決定の通知までは、講師の先生への連絡は控えていただきますようお願いいたします。
■セミナー枠決定の際に講師情報が必要となりますため、
可能な限り申込締切日（2027年2月5日（金））までにご連絡をお願いいたします。
上記枠に収まらない場合等も本欄にご記入ください。

有の場合、会場配置の検討に必要なため、必ずどのような器具をお使いになるかご記載をお願いいたします。
※その他、音・匂いの発生、特殊な設備の使用、廃棄物が発生する作業など、会場運営上配慮が必要な事項がある場合は、あわせてご記載ください。

(1) 申込企業情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

(2) ご連絡先について

お申込み後の運営事務局からの連絡先をご登録ください。
申込企業と別会社等で異なる連絡先へご連絡希望の場合は、下記に連絡先をご入力ください。
（1）と同じ場合はご連絡先のみチェックいただき、詳細入力は不要です。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

(3) 請求先・その他

請求書は上記（2）で登録された宛先にメールにてお送りいたします。
社内経理部門等への送付はご担当者様自身にてご手配ください。

■請求書宛名
請求書に印字する経理処理上の請求宛名（※送付先の宛名ではありません）を、省略せずにご入力ください。
　例）「株式会社●●●」

■特記事項
その他、フォームに該当しない場合等、特記事項がございましたら下記にご記入ください。

お申込みいただいた内容は、申込締切まで修正が可能です。
申込完了メールに記載された、URLよりアクセスしていただけます。