日本ペインクリニック学会 第61回学術集会 共催セミナー 申込受付

【 共催セミナー申込受付 】

希望日と希望プログラムをご選択ください。複数のセミナーをお申込みの場合、お手数ですが1セミナーずつお申込みをお願いいたします。                           
※ランチョンセミナーおよびスイーツセミナーは、7月9日(金)・10日(土)のみ開催いたします。

※第1希望

※第2希望

第3希望

セミナー情報

座長1 氏名
座長1 所属
座長2 氏名
座長2 所属
演者1 氏名
演者1 所属
演者2 氏名
演者2 所属
演者3 氏名
演者3 所属

●座長・演者候補の先生の氏名・ご所属をお知らせください。
●候補が決まっていない場合は、登壇予定人数をお知らせください。(例:座長1名、演者3名)
●セミナー枠決定の通知までは、座長・演者への連絡は控えていただきますようお願いいたします。
■セミナー枠決定の際に座長・演者情報が必要となりますため、可能な限り申込締切日(2027年2月5日(金))までに座長・演者案をご入力ください。
上記枠に収まらない場合等も本欄にご記入ください。

(1) 申込企業情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

(2) ご連絡先について

お申込み後の運営事務局からの連絡先をご登録ください。
申込企業と別会社等で異なる連絡先へご連絡希望の場合は、下記に連絡先をご入力ください。
(1)と同じ場合はご連絡先のみチェックいただき、詳細入力は不要です。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

(3) 請求先・その他

請求書は上記(2)で登録された宛先にメールにてお送りいたします。
社内経理部門等への送付はご担当者様自身にてご手配ください。

■請求書宛名
請求書に印字する経理処理上の請求宛名(※送付先の宛名ではありません)を、省略せずにご入力ください。
 例)「株式会社●●●」

■特記事項
その他、フォームに該当しない場合等、特記事項がございましたら下記にご記入ください。

お申込みいただいた内容は、申込締切まで修正が可能です。
申込完了メールに記載された、URLよりアクセスしていただけます。