第79回日本産科婦人科学会学術講演会 会場内各種広告　申込受付

（1）申込企業情報

（2）ご連絡先情報

お申込み後の運営事務局との連絡先をご登録ください。
運営代行会社等で（1）と異なる連絡先をご希望の場合のみ、下記に会社名等連絡先をご登録ください。
なお、ご連絡先が（1）と同じ場合は連絡先のみチェックいただき、詳細入力は不要です。

※本欄に連絡先アドレスを登録された場合でも、申込受付完了メールは（1）の担当者アドレス宛に送信されます。

（3）ご請求先・その他

請求書宛名】
共催費請求書はPDF形式にて、（2）でご登録いただいた連絡先担当者様宛にメールでお送りいたします。

請求書の宛名欄に印字する経理処理上の請求宛名（※送付時の宛先ではありません）を省略せずにご記載ください。　（例）株式会社●●●

【その他】
その他、フォームに該当しない項目等を下記にご記載ください。