日本臨床麻酔学会 第47回大会  共催セミナー

 

希望日と希望プログラムを第3希望までご選択ください。
複数のセミナーをお申込みの場合、お手数ですが1セミナーずつお申込みをお願いいたします。

※第1希望

※第2希望

※第3希望

セミナー情報

座長1 氏名
座長1 所属
座長2 氏名
座長2 所属
演者1 氏名
演者1 所属
演者2 氏名
演者2 所属
演者3 氏名
演者3 所属

●テーマ検討中の場合は「未定」と入力してください。
●候補者が未定の場合は、予定人数をお知らせください。(例:座長1名、演者2名)
●セミナー枠決定の際に座長・演者情報が必要なため、可能な限り締め切り前に座長・演者案をご入力ください。
●セミナー枠が決定するまでは、座長・演者への連絡はお控えいただきますようお願いいたします。

※(1)申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

(2)共催社

※2社以上で共催される場合のみご入力ください。
※【共催社1】は貴社名をご入力ください。
※略さずに正式名称でご入力ください。

(3)ご請求先情報

(1)申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます