第28回日本救急看護学会学術集会 寄付金お申込み

【 寄付金お申込み 】

1. 申込者情報をご入力ください。

※「社名・団体名」は、正式名称でご入力ください。
※個人名義でご寄付の場合は、「社名・団体名」「社名・団体名フリガナ」「代表者役職」「代表者氏名」欄は、【なし】とご入力ください。
※お申し込み頂きましたら、振込先をご連絡致します。
※入金確認後、ご担当者様宛に領収書を発行させていただきます。

※お申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

2. 寄付金額と振込予定日をご入力ください。

3. 貴社・貴団体名を印刷物などに掲載させていただく場合がございます。掲載の可否について、ご回答ください。

※個人名義でご寄付の場合は、【不可（希望しない）】をご選択ください。

4. ご要望などがございましたら、下記の備考欄にご入力ください。