第33回日本心臓リハビリテーション学会学術集会 共催セミナー 申込受付

※お申込者情報　※会社名は略さずに、正式名称でご入力ください。

1．ご希望のセミナーを、第３希望までご選択ください。

※第1希望

※第2希望

※第3希望

2. テーマ・座長・演者についてご入力ください。

※先生のお名前は、フルネームでご入力ください。
※姓名の間は、全角スペースを入れてください。
※敬称の入力は不要です。
※検討中の場合は、【未定】とご入力ください。
※運営事務局からの決定通知（日時・会場など）が届くまでは、座長・演者への打診や内諾は行わないようご注意ください。

ご希望内容

3. 共催社名をご入力ください。

※略さずに、正式名称でご入力ください。
※1社のみで共催の場合は、共催社名1に貴社名をご入力ください。
※2社以上で共催される場合は、貴社を含めすべての共催社名を入力してください。
※社名・掲載順は、ご入力いただいた通りに、抄録集などへ掲載させていただきます。

共催社名1

共催社名2

4. 請求先情報をご入力ください。

※申込者と請求先が同じ場合は、【申込者と同じ】を選択してください。下記の送付先などの入力は不要です。
※申込者と請求先が異なる場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
※複数社で分割支払いの場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
　2社目以降は【備考（その他要望など）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

ご請求先情報

申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

5. ご要望などがございましたら、下記の備考欄にご入力ください。

6．趣意書記載内容について