第69回日本老年医学会学術集会 共催セミナーお申し込み

【 共催セミナー申し込み 】

申込者情報（連絡先）

申し込み内容

ご希望のセミナーを第3希望までご選択ください（必須）

第１希望（必須）

第２希望（必須）

第３希望（必須）

正式共催社名をご入力ください。

※略さずに、正式名称でご入力ください。
※ご入力いただいた通りに今後掲載いたします。
※2社以上で共催される場合は、貴社を含めてすべての共催社名を入力してください。

正式共催社名1

正式共催社名2

セミナー内容（予定）

テーマ・座長・演者についてご入力ください。

※検討中の場合は、【未定】とご入力ください。
※敬称の入力は不要です。
※姓名の間は、全角スペースを入れてください。
※スポンサード事務局からの決定通知（日時・会場など）が届くまでは、座長・演者への打診や内諾は行わないようにご注意ください。

セミナーテーマ

第１希望（座長・演者）

第2希望（座長・演者）

※枠が足りない場合は、下記の備考欄にご入力ください。

請求先情報

※申込者と請求先が同じ場合は【申込者と同じ】を選択してください。その下の送付先などの入力は不要です。
※申込者と請求先が異なる場合は【請求先の入力】を選択し、その下の項目をご入力ください。
※複数社で分割支払いの場合は、2社目の情報を【備考（複数社で分割支払いの場合）】に入力ください。

請求先について

申込者と請求先が異なる場合

※複数社で分割支払いの場合は、1社目は上記の宛名・送付先の項目に入力し、2社目以降は下記の【備考（複数社で分割支払いの場合）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

連絡事項・確認事項

ご要望、連絡事項などありましたらご入力ください。

募集要項を確認のうえ、お申し込みください。

※ 個人情報保護にご同意ください。

ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

個人情報の利用目的
本学会集会のサービス・情報の提供、電子メールなどによるアフターサービスおよびマーケティング活動、顧客動向分析を目的として利用致します。

個人情報の第三者への開示・提供
以下のいずれかに該当する場合は第三者へ開示又は提供いたします。

1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。