第63回日本リハビリテーション医学会学術集会（福岡） 共催セミナー・ハンズオンセミナー　申込受付

申込内容

※希望日と希望プログラムをご選択ください。なお、スポンサードセミナーは、日にち・時間帯は未定のため、ご希望の時間帯（AM・PM）がございましたら備考欄にご入力ください。

※第1希望

第2希望

第3希望

ご希望内容　※セミナーテーマを検討中の場合は「未定」とご入力ください。

セミナーの構成

第1希望（座長・演者）

※先生のお名前は、フルネームでご入力ください（姓名の間は全角スペースを入れる）。敬称の入力は不要です。
※検討中の場合は、【未定】とご入力ください。
※座長・演者のご希望については、他のプログラム等との調整が必要なため、別途協議の上で決定といたします。
※申込段階での企業様から座長・演者へのコンタクトはお控えいただき、正式決定後にコンタクトいただくようお願いいたします。
※申込内容の正式な受諾につきましては、あらためて運営事務局よりご連絡申しあげます。

第2希望（座長・演者）　※他の企業様と重複の可能性がございますので、第2希望まで極力ご入力ください。

主催者で、座長・演者候補を決定する際、第1希望と第2希望の候補者が混在してもいいでしょうか（例：第1希望の座長候補と第2希望の演者候補の組み合わせ）。

※第1希望のみご入力の場合は、【混在は不可】をご選択ください。
※候補者の組み合わせについてご要望がございましたら、下記の備考欄にご入力ください。

共催社名をご入力ください。

※略さずに、正式名称でご入力ください。
※1社のみで共催の場合は、共催社名1に貴社名をご入力ください。
※2社以上で共催される場合は、貴社を含めすべての共催社名を入力してください。
※社名・掲載順は、ご入力いただいた通りに、抄録集などへ掲載させていただきます。

共催社名1

共催社名2

共催社名3

※お申込者情報

ご請求先情報

申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

ご要望などがございましたら、下記の備考欄にご入力ください。