第35回日本末梢神経学会学術集会 共催セミナーお申込み受付

【共催セミナーお申込み受付】

1.申込者情報をご入力ください。

2.ご希望のセミナーを第3希望までご選択ください。(必須)

 第1希望

 第2希望

3.テーマ・座長・演者についてご入力ください。

※検討中の場合は、【未定】とご入力ください
※敬称の入力は不要です
※姓名の間は、全角スペースを入れてください
※運営事務局からの決定通知(日時・会場など)が届くまでは、座長・演者への打診や内諾は行わないようにご注意ください

 第1希望

 第2希望

※枠が足りない場合は、下記の備考欄にご入力ください。

4.共催社名をご入力ください。

※略さずに、正式名上でご入力ください
※2社以上で共催される場合は、貴社を含めてすべての共催社名を入力してください
※社名についてはご入力いただいた通りに、今後掲載させていただきます

 共催社名1

 共催社名2

5.請求先情報

※申込者と請求先が同じ場合は、【申込者と同じ】を選択してください。下記の送付先などの入力は不要です。
※申込者と請求先が異なる場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
※複数社で分割支払いの場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
 2社目以降は【備考(複数社で分割支払いの場合)】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

※複数社で分割支払いの場合は、1社目は上記の宛名・送付先の項目に入力し、2社目以降は下記の【備考(複数社で分割支払いの場合)】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

6.ご要望などがありましたら、下記の備考欄にご入力ください。

7.趣意書を確認の上、お申し込みください。