第80回日本体力医学会大会第80回日本体力医学会大会　持久走大会参加申込フォーム

氏名

※姓（漢字）

※名（漢字）

※姓（かな）

※名（かな）

所属

※所属機関名

生年月日・年齢

※生年月日（西暦）

※年齢（大会当日時点）

性別

※性別

男性女性回答しない

（※「回答しない」の方は、タイムレース・申告タイムレース共に、全体で1〜3位の場合に表彰されます。）

連絡先

※E-mail

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

※E-mail（確認用）

※携帯電話番号

5キロ申告タイム

（申告レースへ参加されない場合は０と記載してください。）

※5km申告タイム

持久走後のシャワー利用希望

シャワーの使用は以下の施設を予定しています。
笹森記念体育館
〒036-8356　弘前市大字下白銀町2-1

※シャワー利用希望

有無

緊急連絡先

※緊急連絡先氏名

※続柄

※緊急連絡先電話番号

健康状態確認

以下を確認のうえチェックしてください。

※健康状態確認

大会当日、健康状態に問題なく参加できます。医師から運動を制限されていません。大会中の傷病、事故等については主催者に重大な過失がある場合を除き自己責任で参加します。体調不良の場合は参加を取りやめます。

記録・広報に関する同意

※記録・広報に関する同意

大会中に撮影された写真・動画および競技記録が学会ホームページや広報資料等に掲載される場合があることに同意します

備考・連絡事項

備考・連絡事項（自由記述）

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