第78回国立病院総合医学会 共催セミナーお申込み

【 共催セミナーお申込み 】

共催セミナーのお申込みフォームです。
枠数を超えるお申し込みがあった場合、先着順での対応となります。ご了承ください。
<共催費(税込み)>
・ランチョンセミナーA(300~500席程度):1,980,000円(会期1日目、2日目ともに3枠ずつ)
・ランチョンセミナーB(100~250席程度):1,650,000円(会期1日目、2日目ともに6枠ずつ)
・ランチョンセミナーC(100席未満):1,320,000円(会期1日目、2日目ともに4枠ずつ)
※必ず第2希望までご記入ください。

第1希望

第2希望

第3希望

ご希望内容

座長
所属
座長 氏名*2名座長の場合
所属
演者 氏名
所属
演者 氏名*2名演者の場合
所属
演者 氏名*3名演者の場合
所属

2社共催の場合や、複数の候補者がいらっしゃる場合、その他ご要望がございましたら、ご記入ください。

お申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

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ご請求先情報

申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

 

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