第83回九州山口薬学大会 寄付金申込受付

1. 申込者情報をご入力ください。

※「社名・団体名」は、正式名称でご入力ください。
※個人名義でご寄付の場合は、「社名・団体名」「社名・団体名フリガナ」「代表者役職」「代表者氏名」欄は、【なし】とご入力ください。
※入金確認後、ご担当者様宛に領収書を発行させていただきます。

2. 寄付金額と振込予定日をご入力ください。

3. 貴社・貴団体名を印刷物などに掲載させていただく場合がございます。掲載の可否について、ご回答ください。

※個人名義でご寄付の場合は、【不可（希望しない）】をご選択ください。

4. ご要望などがございましたら、下記の備考欄にご入力ください。