第62 回日本周産期・新生児医学会学術集会 スクリーン広告 申込受付

【 スクリーン広告 申込受付 】

275,000
220,000
110,000
日ごろ送付予定

(1)申込企業情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」はこのメールアドレスに送信されます。

(2)ご連絡先について

お申込み後の運営事務局からの連絡先をご登録ください。
申込企業と別会社等で異なる連絡先へご連絡希望の場合は、下記に連絡先をご入力ください。
(1)と同じ場合はご連絡先のみチェックいただき、詳細入力は不要です。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

※本欄に(1)の連絡先と異なるメールアドレスをご登録を頂いた場合でも、本申込の受付完了メールは(1)のメールアドレスに自動送信されますのでご了承ください。その後のご案内はご希望の連絡先にお送りいたします。

■請求書宛名
請求書に印字する経理処理上の請求宛名(※送付時の宛先ではありません)を、省略せずにご入力ください。
 例)「株式会社●●●」

■特記事項
その他、フォームに該当しない場合等、特記事項がございましたら下記にご記入ください。