第64回日本核医学会学術総会/第44回日本核医学技術学会総会学術大会 共催セミナーお申込み

【 共催セミナーお申込み 】

1. お申込内容

希望日と希望プログラムをご選択ください。

第1希望

第2希望

第3希望

2. セミナー内容(未定の場合は「未定」とご記入ください。 なしの場合は「なし」ごご記入ください。)

座長1(氏名)
座長1(所属)
座長2(氏名)
座長2(所属)
演者1(氏名)
演者2(所属)
演者2(氏名)
演者2(所属)
演者3(氏名)
演者3(所属)

その他にご要望がございましたらご記入ください。

3. お申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

4. ご請求先情報

申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください。同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

5. その他

個人情報保護にご同意ください。

ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

個人情報の利用目的
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