日本臨床麻酔学会第46回大会 共催セミナー申込受付

【 共催セミナー申込受付 】

希望日と希望プログラムを第3希望までご選択ください。複数のセミナーをお申込みの場合、お手数ですが１セミナーずつお願いいたします。

※第1希望

第2希望

第3希望

セミナー情報

座長１　氏名
座長１　所属
座長２　氏名
座長２　所属
演者１　氏名
演者１　所属
演者２　氏名
演者２　所属
演者３　氏名
演者３　所属

●セミナーテーマを検討中の場合は「未定」と入力してください。
●座長・演者候補の先生の氏名・ご所属をお知らせください。
●候補が決まっていない場合は、登壇予定人数をお知らせください。（例：座長1名、演者3名）
●セミナー枠決定の通知までは、座長・演者への連絡は控えていただきますようお願いいたします。
■セミナー枠決定の際に座長演者情報が必要なため、可能な限り締め切り前に座長演者案をご入力ください。

上記枠に収まらない場合等も本欄にご記入ください。

※（１）お申込者情報

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。

（２）共催社

※2社以上で共催される場合のみご入力ください。
※略さずに正式名称でご入力ください。
※【共催社1】は貴社名をご入力ください。

（３）ご連絡先について

お申込み後の運営事務局からの連絡先をご登録ください。
申込企業と別会社等で異なる連絡先（代理店）へご連絡希望の場合は、下記に連絡先をご入力ください。
（1）と同じ場合はご連絡先のみチェックいただき、詳細入力は不要です。

 

必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます

※上記のメールアドレスには、申込受付完了メールは届きません。

（４）請求先・その他

請求書は上記（３）で登録された宛先にメールにてお送りいたします。
社内経理部門等への送付はご担当者様自身にてご手配ください。

■請求書宛名
請求書に印字する経理処理上の請求宛名（※送付先の宛名ではありません）を、省略せずにご入力ください。
　例）「株式会社●●●」

■特記事項
その他、フォームに該当しない場合等、特記事項がございましたら下記にご記入ください。

お申込みいただいた内容は、申込締切日の3月27日(金)まで修正が可能です。
申込完了メールに記載された、URLよりアクセスいただけます。

（５）個人情報保護にご同意ください。

※ 個人情報保護にご同意ください。

ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

個人情報の利用目的
本学会集会のサービス・情報の提供、電子メールなどによるアフターサービスおよびマーケティング活動、顧客動向分析を目的として利用致します。

個人情報の第三者への開示・提供
以下のいずれかに該当する場合は第三者へ開示又は提供いたします。

1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。