第14回日本心臓弁膜症学会 幕間広告申込受付

1. 申込者情報をご入力ください。

2. ご希望の広告タイプをご選択ください。

3. 請求先情報をご入力ください。

※申込者と請求先が同じ場合は、【申込者と同じ】を選択してください。下記の送付先などの入力は不要です。
※申込者と請求先が異なる場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
※複数社で分割支払いの場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
　2社目以降は【備考（複数社で分割支払いの場合）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

※複数社で分割支払いの場合は、1社目は上記の宛名・送付先の項目に入力し、2社目以降は下記の【備考（複数社で分割支払いの場合）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

4. ご要望などがございましたら、下記の備考欄にご入力ください。