第28回日本医療マネジメント学会学術総会 COI 自己申告（研究成果発表時）フォーム

発表責任者（筆頭発表者、筆頭著者）

氏名・学会会員番号

E-mail

演題登録番号

※「演題登録番号」は、演題登録完了時に届くメール「演題新規申込完了のお知らせ」の本文に記載がございます。

演題名

共同演者・共同著者

※共同演者・共同著者 有の場合は以下に全員記載ください。

11名以上の記載例：山田　太郎、山田　花子、日本　太郎

COI 申告

（記載にあたっての注意事項）
・COI自己申告書は学術総会の演題登録時に提出が必須となります。
・COI自己申告書への申告は、当該発表演題に関連した企業と発表者・著者（共同演者・共同著者含む）の金銭的なCOI状態に限定されます。
・発表責任者（筆頭発表者、筆頭著者）がとりまとめてCOI状態をご申告下さい。
・共同演者・共同著者を含む全ての合計額ではなく、個々人のCOI状態で規定額を超えた者がいる場合は申告対象となります。
・発表/講演当日まで、または投稿完了までに新たにCOI状態が発生した場合、あるいは申告内容に修正が生じた場合は、「修正申告」として再度ご申告下さい。
・自己申告すべき時から遡って過去3年間以内の利害関係を有する企業･組織･団体とのCOI 状態を記載ください。
※（本人）・・・共同演者を含む全ての演者
　（親族）・・・配偶者、一親等内の親族、または収入・財産を共有する者の申告事項
※　チェックボックスは複数選択可能です。

本COI申告書は2年間保管されます。