第30回日本血液透析濾過医学会学術集会・総会 寄付金申込受付

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1. 寄付者情報

寄付者情報をご入力ください。
・【社名・団体名】は、正式名称でご入力ください。
・個人名義でご寄付の場合は、【社名・団体名】【社名・団体名フリガナ】【代表者役職】【代表者氏名】欄は、「なし」とご入力ください。
・入金確認後、ご担当者様宛に領収書を発行させていただきます。

2. 寄付内容

寄付金額と振込予定日をご入力ください。

寄付者名を印刷物などに掲載させていただく場合がございます。
掲載の可否について、ご回答ください。

3. ご要望など

ご要望などがございましたら、備考欄にご入力ください。